Nuove modalità di trattamento delle vene varicose: cosa dicono le attuali linee guida internazionali.
Le linee guida rilasciate nel 2013 dal National Institute for Health and Care Excellence definiscono la termoablazione endovenosa (laser o radiofrequenza) e la scleromousse eco-guidata i trattamenti standard per il trattamento delle vene varicose e dell’incontinenza safenica, soppiantando il ruolo della chirurgia tradizionale.
La legatura della crosse e lo stripping hanno rappresentato il metodo standard per il trattamento dell’incontinenza safenica per oltre mezzo secolo. La chirurgia tradizionale richiede generalmente l’anestesia generale ed il ricovero ed è correlata ad alcune complicanze post-operatorie per nulla trascurabili. Una di queste complicanze è la comparsa di varici recidive e presenta un tasso di incidenza a 5 anni del 25-50%.
Attualmente le linee guida raccomandano la termoablazione endovenosa per il trattamento dell’insufficienza della vena safena. Questa metodica determina un danno termico irreversibile alla parete venosa, provocandone la fibrosi ed eventualmente un completo assorbimento dopo diversi mesi (figura 1).
Figura 1. Immagine ecoDoppler della vena grande safena prima e dopo un trattamento di termoablazione laser, precisamente ad una settimana e a sette mesi dalla procedura (ove si osserva un completo riassorbimento della vena).
Due metodi di termoablazione endovenosa sono ad oggi disponibili: la radiofrequenza e la terapia laser. Il tasso di successo di entrambe le procedure si attesta prossimo al 95%.
La termoablazione laser, eseguita per la prima volta in Australia nel 2002, viene effettuata sotto guida ecografica con l’uso di anestesia locale, locoregionale o per tumescenza, e pertanto viene eseguita a paziente sveglio. La procedura può essere pertanto eseguita in regime ambulatoriale ed il paziente si può mobilizzare immediatamente dopo l’intervento. L’eliminazione dei tempi di immobilità post-operatoria minimizza il rischio di insorgenza delle complicanze trombo-emboliche.
L’utilizzo della scleromousse per il trattamento del reflusso venoso safenico è stato riportato per la prima volta nel 1996. L’efficacia di tale trattamento è ormai ben documentata. Le linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) raccomandano l’utilizzo della scleroterapia al posto della chirurgia tradizionale. Questa tecnica prevede il rilascio di un farmaco sclerosante, sottoforma di schiuma, all’interno dal vaso incontinente, attraverso un catetere endovascolare. Anche in questo caso la procedura richiede un’anestesia per tumescenza (figura 2). Oltre al trattamento dell’incontinenza safenica, la scleromosse ecoguidata consente di trattare anche le varicosità extrasafeniche degli arti inferiori, come raccomandato dalle linee guida europee.
Figura 2. Iniezione ecoguidata dell’anestesia per tumescenza con compressione della vena grande safena. Tale procedura, facendo collabire la vena, consente di eseguire il trattamento di scleromousse con una minima quota di farmaco sclerosante.
Numerosi trials clinici randomizzati hanno paragonato il trattamento chirurgico tradizionale alla termo-ablazione endovenosa, ponendo attenzione al tasso di successo e delle complicanze, come la neovascolarizzazione (ricanalizzazione della vena incontinente trattata) e alla qualità di vita post-operatoria. Questi studi hanno dimostrato come le nuove tecniche mininvasive siano caratterizzate da una minore incidenza di complicanze, come le infezioni della ferita chirurgica e l’ematoma, da un minimo, molto spesso assente, dolore post-operatorio e da una più rapida ripresa delle normali attività quotidiane e lavorative.
Alla luce di ciò la chirurgia, che è stata considerata per diversi anni il trattamento di prima scelta nell’insufficienza venosa, è stata oramai soppiantata completamente dalla termoablazione endovenosa per il trattamento dell’insufficienza venosa safenica ed extrasafenica.
Kemp N. A synopsis of current international guidelines and new modalities for the treatment of varicose veins. Aust Fam Physician; 2017;46(4):229-233.